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医养结合机构老年人服务基本规范前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由吉林省民政厅提出并归口。 本标准起草单位：吉林省颐乐康复中心、吉林省社会福利与养老服务协会医养结合分会、吉林大学白求恩第一医院康复科。 本标准主要起草人：李艳梅、XXX、、XXX。 医养结合机构老年人服务基本规范 1 范围 本标准规定了医养结合机构老年人服务的术语和定义、服务对象、服务内容和要求、服务管理以及服务质量监督等内容。 本标准适用于吉林省内医疗养老结合机构老年人基本服务与管理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 29353 养老机构基本规范 MZ/T 039 老年人能力评估 WS/T 431 护理分级 DB 22/T 2222 养老机构养护服务规范 国家原卫生部.护理院基本标准（2011版）.2011 国家原卫生部.康复医院基本标准（2012版）.2012 国家卫生和计划生育委员会办公厅.养老机构医务室基本标准（试行）.2014 国家卫生和计划生育委员会办公厅.养老机构护理站基本标准（试行）.2014 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医养结合机构（即医疗养老结合机构，简称为医养结合机构）medical and nursing institutions 养老服务领域中，兼具医疗卫生和养老服务资质与能力的养老机构或医疗机构。 3.2 老年人能力评估 elderly competency assessment 对老年人能够顺利完成某一活动所必需的主观条件的评估，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等四方面内容。 3.3 长期照护保险 long-term care insurance 对被保险人因年老、疾病和意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活不能自理，需要入住医院或医养结合机构接受长期的康复和护理时所支付的费用给予补偿的一种保险制度。 4 医养结合机构 4.1 养老机构内设医疗机构 4.1.1 内设医疗机构应经相关卫生健康部门审查批准，取得《医疗机构执业许可证》。 4.1.2 符合基本医疗保险定点条件的，可到人力资源社会保障部门申请医保定点资格。 4.1.3 内设医疗机构的医护人员应纳入卫生健康部门统一管理，应与其他医疗机构同等对待。 4.2 委托医疗机构提供医疗服务 4.2.1 委托医疗机构提供医疗服务的，应依托就近的综合医院或社区卫生服务机构，以确保服务的便捷性。 4.2.2 养老机构应与被委托的医疗机构签订医疗服务委托协议或合同，明确双方相应的职责、权利和义务。 4.3 医疗机构增设养老机构 4.3.1 医疗机构增设的养老机构应获得主管部门的设立许可，取得《养老机构设立许可证》，并依法登记。 4.3.2 医疗机构增设的养老机构人力资源配置应满足养老服务需要，符合国家规定和行业规范的要求。 4.4 医养结合机构人员设置 4.4.1 医疗、护理人员的设置和配备应符合国家卫生健康委员会（原卫生计划生育委员会）相关文件的规定要求。 4.4.2 养老服务人员的设置和配备应符合GB/T 29353-2012养老机构基本规范中有关人员配备的规定要求。 5 服务对象 经过老年人能力评估，确定为轻度失能、中度失能、重度失能或者患有认知功能障碍，需要接受医养结合机构提供基本服务的老年人。 6 服务内容及要求 6.1 基本服务内容及要求 基本服务内容及要求包括但不限于： 6.1.1 生活照料内容及要求 6.1.1.1 生活照料内容 6.1.1.1.1 日常照料 a)穿衣，提醒穿脱衣、更换衣物等。 b)修饰，协助修剪指（趾）甲、剃须、理发。 c)清洁皮肤，协助擦洗身体、沐浴。 d)进食，送餐、送水，提供进食辅助服务。 e)如厕，提醒、适时扶助入厕。 6.1.1.1.2 膳食服务 膳食服务，提供一日三餐、送餐服务。 6.1.1.1.3 清洁卫生 环境、居室、床单位及设施设备清洁、消毒。 6.1.1.1.4 洗涤服务 衣物、被褥、尿布的收集、消毒、洗涤和送发。 6.1.1.2 生活照料要求 6.1.1.2.1 日常照料 a)穿衣，保证衣着适时、合体。 b)修饰，保持容颜整洁。 c)清洁皮肤，及时清洗、定期沐浴，身体干净、无异味。 6.1.1.2.2 膳食服务 食谱搭配合理，适时供餐，注意保温，根据民族、宗教等习惯制定菜谱，保证均衡饮食。 6.1.1.2.3 清洁卫生 环境、居室整洁、无异味，床单位、设施设备及日常用品放置有序。 6.1.1.2.4 洗涤服务 待洗衣物分类，洁污标示清晰，按标准洗涤、消毒，叠放整齐，准确交接发放。 6.1.2 医疗护理内容及要求 6.1.2.1 医疗护理内容 6.1.2.1.1 医疗保健 a)疾病诊疗包括一般性老年常见病、多发病诊断、治疗。 b)慢病管理包括对诊断明确的老年慢性病的维持治疗、健康教育等环节的管理。 c)健康评估包括定期体检、定期能力评估。 6.1.2.1.2 护理服务 a)临床护理服务：根据需要提供必要的临床护理技术服务。 b)院内感染控制：采取预防性措施、监测及控制传染病的流行。 c)健康宣传教育：宣传老年期健康知识、矫正不良健康行为。 6.1.2.2 医疗护理要求 a)按需提供诊疗服务，建立老年人健康档案。 b)根据医嘱发放药品，自备药品发放应签订委托约定。 c)如实记录护理服务情况，严格执行查对制度和无菌技术要求。 6.1.3 康复干预内容及要求 6.1.3.1 康复干预内容 康复干预包括功能性康复、物理因子治疗、作业治疗、传统康复治疗、以及文体康复、健身训练等。 6.1.3.2 康复干预要求 定期组织老年人功能筛查和康复评估，根据老年人身体健康的不同状况制定康复训练计划。 6.1.4 精神慰藉内容及要求 6.1.4.1 精神慰藉内容 a)提供心理或精神支持服务，包括沟通、情绪疏导、心理咨询、危机干预等。 b)根据老年人身心状况需求，开展文艺、健身、互动娱乐、参观游览等活动。 6.1.4.2 精神慰藉要求 a)适应老年人生理、心理特征，注意保护老年人隐私。 b)配备老年人精神慰藉活动必要的环境、设施与设备。 6.2 中度失能老年人服务内容要求 在基础服务内容及要求的基础上，中度失能老年人服务内容及要求包括但不限于： 6.2.1 生活照料内容及要求 6.2.1.1 生活照料内容 a)穿衣，协助穿脱衣、协助更换衣物等。 b)修饰，协助洗头、洗脸、清洁口腔、修剪指（趾）甲、剃须、理发。 c)清洁皮肤，协助清洗会阴、擦洗身体、沐浴。 d)进食服务，送餐、送水，提供进食辅助服务。 e)排泄护理，协助排便、更换尿布。 f)体位转移，协助床上体位转换、床与轮椅转移。 g)安全防护，适时使用安全护栏、保护性约束带等。 6.2.1.2 生活照料要求 a)穿衣保证衣着合体，容颜整洁。 b)定期沐浴，保持身体清洁、无异味。 c)食谱搭配合理，根据身体情况适时、按需提供进食服务。 d)按需协助如厕、排泄，保持清洁。 e)采用适宜老年人肢体活动状况的方式协助体位转移。 f)保护性约束期间定时查看，确保老年人安全。 6.2.2 医疗护理内容及要求 6.2.2.1 医疗护理内容 a)一般性老年常见病、多发病维持治疗、预防并发症发生及突发病的诊断、治疗及急诊救护。 b)根据中度失能老年人需要提供常规的临床护理技术服务以及必要的急救临床护理。 6.2.2.2 医疗护理要求 a)医生定期巡诊服务或随访诊疗服务，建立必要的急诊、转诊工作机制。 b)如实记录服务对象异常生命体征、病情变化及服务范围调整等情况。 6.2.3 康复干预内容及要求 6.2.3.1 康复干预内容 a)根据中度失能老年人的身体状况，提供个性化康复干预方案。 b)适时引入康复辅助器具等治疗方法，改善功能障碍。 6.2.3.2 康复干预要求 根据不同老年人的个性化康复干预方案实施康复训练计划。 6.2.4 精神慰藉内容及要求 6.2.4.1 精神慰藉内容 a)提供环境适应、情绪疏导、心理咨询、危机干预等精神慰藉服务。 b)根据中度失能老年人特点提供引导性、辅助性娱乐活动。 6.2.4.2 精神慰藉要求 了解老年人心理活动及情绪变化原因，采取相适应的疏导方式，有活动记录，有效果评估。 6.3 重度失能老年人服务内容要求 在基础服务内容及要求的基础上，重度失能老年人服务内容及要求包括但不限于： 6.3.1 生活照料内容及要求 6.3.1.1 生活照料内容 a)穿衣，更换和整理衣物等。 b)修饰，洗头、洗脸、修剪指（趾）甲、剃须、理发。 c)口腔护理，刷牙、漱口、清洁口腔、义齿清洁。 d)清洁皮肤，清洗会阴、擦洗身体、沐浴。 e)帮助进食，喂食、喂水、鼻饲饮食，根据需要提供特殊饮食。 f)排泄护理，排便、排尿、人工取便、更换尿布。 g)压疮护理及预防，定时翻身叩背、更换体位，减轻皮肤受压。 h)体位转移，床上体位转换、床与轮椅转移、床与平车转移。 i)安全防护，适时使用安全护栏、保护带等。 6.3.1.2 生活照料要求 a)保证衣着合体、舒适，容颜整洁。 b)及时清洗、定期沐浴，身体干净、无异味。 c)按需按时供餐，对吞咽功能困难的，提供切碎搅拌的食物。 d)按需、及时帮助如厕、排泄，保持清洁。 e)保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，建立记录。 f)采取保护性措施期间定时查看，保持皮肤和血液循环情况良好。 6.3.2 医疗护理内容及要求 6.3.2.1 医疗护理内容 a)一般性老年常见病、多发病诊断、治疗及对于现有疾病的维持性治疗，预防和控制相关并发症的发生或发展和急重症救护。 b)根据重度老年人的疾病程度提供临床护理技术操作规定的各项服务，以及急重症临床护理服务。 6.3.2.2 医疗护理要求 a)医生定期巡诊服务或随访诊疗服务，并做好巡诊或诊疗记录。 b)建立急诊、转诊绿色通道，实现及时有效的转诊救护。 c)严格执行医嘱，如实记录服务调整情况,提供分级护理服务。 6.3.3 康复干预内容及要求 6.3.3.1 康复干预内容 提供个性化康复干预方案，代偿残余功能和延缓功能下降。 6.3.3.2 康复干预要求 定期进行康复功能评估，及时调整康复干预方案。 6.3.4 精神慰藉内容及要求 6.3.4.1 精神慰藉内容 包括心理咨询、情绪疏导、危机干预等服务内容，以及音乐、娱乐互动等舒缓性的关爱活动。 6.3.4.2 精神慰藉要求 对提供精神慰藉服务的重度失能老年人定期进行评估，有活动记录，有防范措施。 6.4 认知障碍老年人服务内容要求 在基础服务内容及要求的基础上，认知障碍老年人服务内容及要求包括但不限于： 6.4.1 生活照料内容及要求 6.4.1.1 生活照料内容 a)比照重度失能生活照料服务规范，确定认知障碍老年人生活照料基本服务内容。 b)根据认知障碍老年人病情程度及其需求，制定个性化生活照料服务方案。 6.4.1.2 生活照料要求 a)根据认知障碍程度不同的个性化照料方案，按需、及时提供生活照料服务。 b)加强对认知障碍老年人居室检查、监控，防止出走或发生意外。 6.4.2 医疗护理内容及要求 6.4.2.1 医疗护理内容 a)对诊断明确的认知障碍的治疗以及一般性常见病、多发病进行诊疗及急诊救护。 b)根据认知障碍老年人病情及需要，提供临床护理技术规定的相关服务。 c)采取预防性措施，监测和控制传染病的流行。 5.4.2.2 医疗护理要求 a)医生定期巡诊服务，并做好巡诊记录。 b)签订自备药品委托约定,根据医嘱管理、发放药品。 c)如实记录服务对象病情变化及服务范围调整等情况。 d)对各种治疗严格执行查对制度和无菌技术要求。 6.4.3 康复干预内容及要求 6.4.3.1 康复干预内容 a)定期进行认知障碍检测，组织认知功能障碍评定和早期筛查。 b)根据认知障碍评定结果进行认知功能康复训练，包括有助于认知功能改善的传统疗法、作业疗法、物理疗法、社会适应康复服务。 6.4.3.2 康复干预要求 a)根据认知障碍的不同情况，因人而异制定个性化康复训练计划及进行相关药物及康复干预治疗。 b)根据病情特征进行认知功能的康复训练，并适时组织康复干预效果评定。 7 服务管理 7.1 服务信息公示 应公开与医养结合机构老年人服务相关的信息，至少包括：执业证照、地理信息、床位信息、基本设施设备概况、收费标准、入院及出院流程、日常照护项目、服务投诉途径。 7.2 照护等级评估 7.2.1 评估指标 执行MZ/T 039-2013老年人能力评估，其中一级指标4个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与，二级指标22个。 7.2.2 评估环境 应具备独立的评估室，必要的桌椅器具，环境安静，附近配有卫生间。 7.2.3 评估小组 7.2.3.1 由医养结合机构组建评估小组或聘请第三方成立评估小组。 7.2.3.2 评估小组成员应由老年病医学专家、康复医学专家，以及获得护士执业资格证书，或获得高级养老护理员资格证书，并经过专门培训的人员组成。 7.2.4 评估方法 7.2.4.1 至少有三名以上评估小组成员同时参与评估。 7.2.4.2 通过询问被评估者或监护人，填写“老年人能力评估基本信息表”。 7.2.4.3 评估人员按照老年人能力评估项目进行逐项评估，最终确认老年人能力评估等级。 7.2.5 评估结果 7.2.5.1 综合老年人能力评估各项指标，按照能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能的分级标准，评估人员对老年人能力等级做出判定。 7.2.5.2 老年人能力评估是基础性评估，仅提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损，宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。 7.2.6 与长期照护保险的对接 7.2.6.1 凡是长期照护保险定点的医养结合机构，能力评估小组信息要上报当地医保机构备案。 7.2.6.2 评估小组在老年人能力评估等级的基础上，按照医保机构提出的日常生活活动能力评定项目再对申请人进行医保照护保险资格初评，将初评结果及申请人的视频资料报送医保机构。 7.2.6.3 医保机构进行审核、复评并批准后，医养结合机构按照长期照护保险政策对老年人提供照护服务，接受医保机构实时监管。 7.3 合同签订与终止 7.3.1 根据医养结合的服务内容，由医养结合机构与接受服务的老年人或其家属（其他监护人）签订服务协议。 7.3.2 补充医疗项目时，根据医疗项目内容，与接受医疗项目的老年人或其家属（其他监护人）签订补充医疗项目协议。 7.3.3 服务提供过程中如发现下列情况之一的可以终止服务协议： a) 接受服务的老年人患有传染性疾病的； b) 接受服务的老年人患有精神病且病情不稳定的； c) 违反服务约定的。 7.4 服务安排 7.4.1 根据合同内容明确服务内容，落实相关岗位责任及服务人员。 7.4.2 建立养老与医疗的无缝对接机制，明确医养结合业务流程。 7.5 档案信息管理 7.5.1 老年人基本信息管理 包括老年人个人信息、收入信息、家庭信息、居住地信息、担保人信息、联系方式、老年人身份证复印件、户口薄复印件及担保人身份证复印件、户口薄复印件。 7.5.2 老年人健康信息管理 健康档案，包括入住健康记录、用药委托协议、健康记录、体检报告、检查报告单、谈话记录、知情同意书、出院总结。 7.5.3 服务协议和服务安排管理 包括入住申请、调访记录、审批记录、照护等级评估告知单、养老服务合同、照护服务内容及其安排。 7.5.4 服务过程的信息管理 养老服务和医疗服务过程中相关信息资料，包括生活照护记录、巡视巡诊记录、用药记录、消毒记录、探视记录、交接班记录、以及康乐活动记录等。 7.6 医养结合突发事件处理 7.6.1 建立服务过程中的突发事件处理预案，包括但不限于人身安全、财产安全、食品安全、设施及器械安全、消防安全等预案。 7.6.2 建立突发疾病的突发事件处理预案，包括但不限于传染性疾病、流行性疾病、急重症抢救、猝死，以及医疗安全、护理安全等预案。 8 服务质量监督 8.1 服务质量监督检查 8.1.1 卫生健康主管部门拟定医养结合政策措施，并对医养结合工作予以督促指导。 8.1.2 民政主管部门统筹推进、督促指导、监督管理养老服务工作。 8.1.3 相关行业组织推进行业自律，提高养老服务和医养结合服务品质。 8.1.4 医养结合机构应设专门部门和人员，定期检查服务质量，发现问题及时整改。 8.2 服务质量评价与改进 8.2.1 医养结合机构应在主管部门及行业组织指导下，开展服务满意度测评工作，及时了解服务对象对机构服务的满意程度。 8.2.2 每年至少1次由医养结合机构负责人主持进行老年人服务质量评价，将评价结果在机构内进行公示，同时接受社会监督。 8.2.3 通过对服务满意度测评和内外部评价，采取有效措施，持续改进服务质量。
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